事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故や、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
事故の当日，当需要家の電気設備の設計者が来所して，地下4階の特別高圧受電室内特別高 圧変圧器(乾式)を含め，他の電気設備の経年劣 化の状況を調べたいとの依頼があった.
13時 30分から，ビルメンテナンス会社の電 気主任技術者と同社の電気係員が案内をして， 設計者と 3名で特別高圧用キュービクルの扉を開放して，キュービ クル内の電気設備の目視点をした.
キュービクルの扉を開いた時に，漏電を感じたので，設計者が帰ったあと，主任技術者と電気係員の2名で点検をすることにした.
漏電の確認をするために，特 別高圧キュービ クルの扉をあけて，テスターで 扉と対地間との電位を測ろうとした.
その時，テスターのリード線が，特別高圧変 圧器の一次側に接近して，アークが発生し，作 業をしていた電気主任技術者と電気係員は，顔 面や手などに火傷を負った.
同時に，過電流継電器，地絡継電器，比率差 動継電器が動作し，受電用遮断器が開放されて，当需要家内の電気はすべて停止した
東京電力(株)の送電線には，電圧の瞬時低下 はあったが，波及事故とはならなかった.
電気工作物の被害は，特別高圧変圧器 1号機 の一次側コイルの絶縁物が焼損し，それを支持 していたがいしが破損した
電力会社係員が，来所して立会いの上 で復旧作業が開始された.
まず，事故の起きた 1号変圧器を切り離して，停止中であった 2号変圧器へ切換えるために， 各部の清掃，目視点検，各部の絶縁抵抗の測定 が実施され， 17時 25分， 2号変圧器によって受された.
事故の原因
漏電の疑問をもったにしても，充電中の特別 高圧変圧器用キュービクル扉を，不用意にあけ て作業を開始したことが間違いのもと.
キュービクル内の，変圧器巻線を 2kV一次 側ではなく， 400Vの二次側と誤認していた.
作業に当たって，目的，作業方法，注意事項等の打合せが不十分であった.
事故再発の防止対策
受変電設備の中でも，特別高圧部分については、あらかじめ予定された停電時以外には実施しない。
特別高圧用キュービクル扉の錠は，厳重に保管して，技術部長と電気主任技術者の両者の許 可がなければ，持ち出せないようにした.
作業に当たって，今後は電気主任技術者の下 に 作 業 内 容 ， 手 順 等 の 打 合 せ を 十 分 に行う.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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