事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
当事業場は，電 気炉を 中心に圧延を主体とする製鋼所である. 事故発生の当日 8時 25分頃， 圧延工場内で，中形圧延機用直流モータ (20 kW)が運転中に突然停止した.電気課職員 H(被害者)は停止の原因調査お よび除去，さらに 再起動運転のため，モータの制御盤(サイリス 夕盤)のあるサブ電気室へ行った. 制御盤の故障表示を見たが，何の故障表示も出ていなかったので，とりあえず再起動してしばらくモータ (20kW)の運転状況を確かめ ていた.平常の運転と別段変わったところもなかったので，電気課の上司 Cにその旨を報告し た.被害者 Hは，別の場所の作業のため，その 場を離れた.報告を受けた Cは，圧延機用モー 夕担当の技師 Eにその旨を連絡し， 2人で図面 等を見ながら停止原因を検討した.
直流モータ用のキュービク ル盤を直接点検し てみることになり， Cは単独で現場に行き，調 査を開始した
10時頃，キュービ クル盤のうちモー タヘ電源 を供給している主ロール盤の扉を開き，内部の 目視点検をしていた.次に，キュービクル盤中 央の受電盤の扉を開けていたら，主ロール盤内 にある直流モータ用遮断器 (VCB)が再度トリップした.
そこで，キュービクル盤面計器を見ると，低電圧リレー「 27」が動作し，電圧計の指示も 1000 V ぐら いの低い異常電圧を示していた .cは， 電圧計切替スイッチで各相間の電圧をチェックした.他は異常なかったので， PT(計器用変圧 器)回路に異常があると判断した.他の場所で の作業を終えて控室に帰っていた Hに高圧検電 器を持ってくるよう指示した.また，担当技師 Eにも電話連絡を行ったが，席を離れていて連 絡がとれなかった.
Hが高圧検電器を持 ってき たので， Cは電圧 計の異常指示を Hにも確認させて，引込断路器 の二次側で検電を行ったが異常はなかった.
二人は，断路器を開放して， PT回路を調べようとの結論に達した.
そこで， Hが「私が断路器を開放します」といったら， Cが「いいよ」と答えたので， Hは， 遮断器 (VCB)は開放されていたので，断路器 二次側は無負荷であると思い「断路器開放」と いって開放操作を行った.開放操作をはじめたとたん，断路器での三相アーク短絡が発生し， アークで顔面を火傷した.同時に，上位遮断器 の過電流継電器の瞬時動作により遮断器が開放 され，アークはおさまった. Cの手配により， 被害者 Hはただちに病院へ移送され，治療を受 けた.
被害者Hが，開放操作を行った時には，直流モータ (20kW)の励磁回路用の高圧交流負荷開閉器が閉となっており，負荷がかかったま まであったため， 3.3kV側負荷電流を遮断でき なかったのであった.
被害者 Hは，作業着上下，耐電ヘルメット， 耐電靴を身につけ，手には軍手をはめていた.
事故の原因
被害者 Hと協同作業者 Cの二人は，断路器を開放して PT回路を調査することを決定した 後，即座に断路器開放の作業に移っていった. 被害者HがCに断路器開放の了解を得た後，こ のキュービクル盤の高圧結線の状態も確認せず，勝手に，遮断器 (VCB)は開放されており無負荷であると判断し，断路器開放の操作を行った.
被害者 Hは，一般にキュービクル盤の場合. 弓I込断路器があり，次に主遮断装置(遮断器ま たは電カヒューズ付高圧交流負荷開閉器)が続き，さらに高圧母線から分岐用開閉装置のよう な構成となるものだから，今回の直流モータ用 キュービクル盤の場合も同様と判断したのであ った.しかし，このキュービクル盤では，引込断路器のあと高圧母線と続 き，主遮断装置はなく，開放されていた遮断器は，直流モータ主ロール用の分岐用開閉器として施設してあったものだった.
また Cが，被害者 Hに「いいよ」と返事をしたのは，断路器の開放操作をするのは Hが実施 してもよいという意味で， Cはまず最初に界磁 電源用の高圧交流負荷開閉器 (LBS), さらに変圧器(三相， 20kVA用 の 高 圧 カ ッ ト ア ウ ト (PC))を開放するものと考えていた.これら開閉 装置の開放により断路器二次側を無負荷状態になるからである.
ところが， Hが Cの「いいよ」という返事を聞くなり，操作してもよいものと理解し前述の ように無負荷状態のものと判断し開放操作した のであった.
協同作業者どうしの指示伝達内容が，正確に理解されていなかった.
二人の作業位置は，キュービクル盤の受電盤扉が開かれており第 2図のような状態で， Cは， 被害者 Hの開放操作の行動が容易に見える状況 でなかった.
断路器二次側の負荷が完全に遮断されている かの確認不足，および協同作業者二人の打合せ， 説明等の不足が今回の事故の直接の原因であ る.
事故再発の防止対策
事故再発の防止対策としては，次のようなことがあげられる.
(1) 断路器は，受変電室などで機器の点検または回路の切替えのような場合に無負荷電流の状態で開閉するもので，遮断器と違い負荷電流を遮断することはできない.このように機器 には，それぞれ機能があるから，操作に当たっ ては，機器が操作してよい条件にあるのか否か をに確認するよう，再度電気担当者に保安教育 を行う.
(2) 今回の事故発生設備を含め類似設備には，作業手順書を掲示し，更にその設備の単線結線図を掲示し，操作手順の間違い，安全確認の見落としのないようにする.
(3) 作業者どうしの指示，連絡，確認等は， あいまいな表現を避け，具体的なものとし，機 器操作に当たっては，指差呼称や復誦を確実に 行う.
(4) 今回のキュービクル盤のような場合， 内部点検等電源の遮断が必要な時は，上位の当 該フィーダ遮断器および断路器を開放とし，標 識，タプレットの使用，接地の取付を厳守して 作業を行う.
(5) 電気主任技術者は，電気保安担当者全 員に今回の事故例を含め，電気工作物の点検， 操作につき，当該事業場の安全管理規程に基づき電気安全の研修を行う.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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