事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
当需要家では，電気供給規程変更に伴う最大 需要電力計を取付けるついでに，引込用ケーブ ルの屋外端末が終端箱(オカマ型)のため，そ れの保護カバーを取付ける工事を実施すること になった.
事故の当日， 6時30分，最大需要電力計を取 付ける電気工事業者，引込用ケープルの屋外終 端箱にカバーを取付ける別の電気工事業者と，電力会社の職員が現地に集合した.そして， 7時からの改修工事の打合せを主任技術者を含 めて実施した.
7時 0分，工事を実施するため，主任技術者 が停電操作を始めた.まず初めに，低圧の動力 幹線の各ナイフスイッチを開放した.その次に， 低圧電灯幹線は活かしたまま，受電用遮断器も 開放せずに，区分用断路器の開放挽作を実施した.
1相目を開放， 2相目を開放した際にアークが発生して，主任技術者は断路器操作棒を持って いた右手と顔面に火傷を受けた. それと同時に，電力会社の変電所の GSR (異相地絡継電器)が動作した.
被害者は，直ちに受電用遮断器を開放して， 区分用断路器の 3相目を開放した. 一般的には， 東京電力の変電所の GSRが動作した場合でも，ここで 1分後に，自動的に再送電が行われ， 機器に支障がなければ，受電が成功して配電線 は復旧するが，当配電線には，雷による架線切 断防止用の放電クランプが，完全には施設され ておらず，再送電は行われなかった.もし DGR (方向性地絡継電器)が動作していれば，当配電 線でも再送電はされていた.
構内 1号柱付近で待機していた工事業者と， 電力会社の電柱付近にいた電力会社の係員に事故発生が伝えられた.
7時 04分，もともと工事実施に伴い，気中区 分開閉器を操作するはずであった.電力会社係員によって，事故復旧のために，電力会社 の気中開閉器が開放された.東京電力(株)の係 員は，無線で事故点を除去した旨，営業所に連絡した.
7時 10分，配電線は手動で再送電されて波及事故は復旧した.当日の工事は，すべて中止さ れた.
7時 30分，自家用側では，事故点の絶縁抵抗の測定を， 100Vメガを用いて実施し，受電 しても支障がないのを確認して，断路器が一部 溶解しているが，そのまま受電した。
電力会社は，事故の後に被害者の主任技術者に事情を聞いたところ，被害者は当事業所 の主任技術者ではなく，同じ設置者の別のビル の主任技術者であった.
10時 30分，電力会社係員は，当ビルの電 気管理技術者に，事故発生を連絡した.
12時 15分，電気管理技術者は，現場に到着し て調査と後片付けを実施した.
事故の原因
まず第一に，設置者が当事業所の主任技術者ではなく，当事業所をよく知らない他の事業所の 主任技術者を呼んで工事の対応をさせたという こと，ならびに，工事前の打合せ時に，設置者が「この人が主任技術者です」と紹介したこと にも，重大な問題がある.
第二に，当事業所の区分用断路器か らは，受電 用遮断器の動作状態は確認できず，またインタ ーロック等の装置もなく，電気設備の技術基準 を定める省令第 37条にも抵触していた.
事故再発の防止対策
今後は，建築，機械，水道等の工事を実施する際には，必ずその事業所の管理技術者と密接 な連絡を取って実施することとした.
受変電室に出入りする際には，緊急の場合を 除いて，電気管理技術者の許可なしでは行わな い.また，出入りの必要がある場合には，電気管理技術者の立会いのもとで実施する. 今後の波及事故防止のために，構内 1号柱上 に地絡保護装置付きの区分開閉器を取付けることにした. この事故は，電気設備の技術基準を定める省令に接触していたために発生した事故ともいえ る.
電気設備の保安の任に当たる者は，日頃から 自分の受持ちの設備について責任を持ち，設備 の不備等についても注意して，設置者に改善の 要求をする義務がある.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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