事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
事故の当日， 8時 10分，当需要家では紙製品製 造 機 械 ( 高 圧 電 動 機 3kV, 95kW. )の点検のために， DF7の遮断器，高圧カッ トアウト，分岐盤内断路器を開放して作業を実施した.
13時 18分，点検が終了して，被害者は作業の .終わった機器の分岐盤内断路器を投入するつも りが誤って，同じ分岐盤内の運転中である他の断路器を開放してしまった(第 2図参照). 被害者は，発生したアークにより全治 1カ月の負傷を負った.
被害者が，開放した断路器には 3kV,75kWの高圧負荷があり，アー クによる短絡事故で， 過電流継電器が動作して，第二次変電所の磁気 遮断器 (MBB),特別高圧一次変電所内の受電用 ガス遮断器 (GCB)が開放して，工場は全停電と なった.電力会社の送電線には，供給支障 を引き起こしてはいなかったが，瞬時電圧の低 下はあった.
14時 0分，事故箇所を除き，他の負荷への送 電を行い，事故箇所の復旧工事を開始した.ア ーク短絡によって焼損した断路器を撤去して， ケーブルを直接母線に接続して，また分岐盤内のがいし等の清掃を行ったが，絶縁抵抗が低い ので，当日の作業は中止した.
14時 15分，電力会社の給電所へ事故の 発生を連絡した.
15時 50分，電力会社の営業所から電話 があり，“ある需要家から「電圧の低下によって コンビュータに支障が出た」という連絡が入っ たが，そちらには異常はないか?”と問合せが あったので，当事故の報告を行った.しばらくして係員が来て調査が行われた.
翌日の 13時から，再度がいしの清掃，および高圧母線の点検等を行い，絶縁抵抗が１０MΩ以 上になったので， 20時，電源を投入して仮復旧 が終了した.
事故の原因
事故の起きた分岐盤の前面には，遮断器の開 放を示す表示灯が取付けてあったが，断路器を 操作するために，盤前面の扉を開くことにより， 内部には表示がないため，わからなくなり，開 放中の断路器を投入すべきところを，誤って投 入中の他の断路器を開放することによって発生したものである.
事故再発の防止対策
分岐盤内の断路器には， インターロック装置を施設することとして，負荷電流が流れている時は，機械的に断路器を操作できないようにす る.それまでは，操作を禁止することにした. 10月 18日，ィンターロックの取付けを終了し た.
作業者の過失による事故を防止するために も，負荷電流を遮断することのできない開閉器 には，ィ ンターロック装償を取付けて，誤って開閉操作を行おうとしても，機械的に操作でき なくすることが望ましい.開閉器の操作を行う 箇所の見やすい位置に，負荷電流の有無を示す 装置が取付けられている場合でも，人間の操作ミスにより，今回のような事故を引き起こすか らである.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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