事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の原因
当工場は，電動ポンプを製造する工場である.製造したポンプは，検査課において試験運転を行い，動作のチェックを行い出荷となる.
事故の当日も，いつものように 8時 40分か ら，当日の試験ポンプについてのミーティング を行った.まず，水封式真空ポンプ (3.7kW)を据付け， それに接続する配管の取付けを行い， 400Vの 動力線を接続することとなった.
動力計測盤(各相の電圧・電流などが測定可 能な計測盤)を使用しようとしたところ，相を 切替えるスイッチが不良であることがわかり， ナイフスイッチを別に設けて，直接運転することにした.その際，ナイフスイッチの取付けが 一次側と二次側が，逆であることに取付け後に 気づいたが，特に試験運転には支障がないため， そのまま運転することにした.
14 時 30 分 ， 試 験 運 転 が 終 了 し 配 管 を 取 外 し て真空ポンプ内部に残っている水を外に出すた めに空運転をしようとした.運転のためにナイ フスイッチを投入しようとしたが，うまく投入 できなかった.
14時 5分，電源を投入できないため安全力バーを取外し， ドライバーを使い無理やり投入 しようとしたが失敗，今度はプライヤで押えよ うとしたところ，誤ってナイフスイッチの一次 側に接触してしまい，三相短絡状態になった. 三相短絡を起こした時，アークが発生して，作業者は顔に火傷を負った.そばにいた同僚が， すぐに水で負傷部を冷やし，病院につれて行き 治療を受けた.第 2度の熱傷と診断され，入院した.
三相短絡と同時に，変電室の OCR(過電流継電器)が動作して，当検査場，流体研究室等が全停となった.ナイフスイッチ内蔵のヒューズは，事故点がヒューズ一次側のため，切れなか った.
事故の時，流体研究室にいた電気主任技術者 は異音と停電に気づき，すぐに検査場に行き， 原因の調査と復旧に当たった.
調査の結果，被害を受けた電気工作物はナイ フスイッチのみであるため，それを切り離して，絶縁抵抗の測定を行い， 16時に復旧した.
事故の原因
事故を起こした被害者は，電気に対する知識 に乏しく， 400Vの危険度をわきまえずに，充電部に不容易に金属物を接近させたために発生した.
事故再発の防止対策
一般に，動力計測盤等の 400V電路には，保 護装置(地絡・短絡機能付)が取付けられており，今回のように事故は拡大しない.そこで， 今回 40Vの回路には，保護装置(地絡・短絡 機能付)を取付けることとした.
また，検査課職員全員に電気に対する知識の 向上と設備の管理について再教育を行い，特に 器具の正しい使い方を遵守させることとした.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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