事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
昼夜連続操業の製紙工場であり，事故発生当 日の夜 2時頃，夜勤者が出勤して，作業引き継 ぎの打合せをしようとしたが，引き継ぎの相手 (被災者)が見当たらないので，工場内のあちら こちらを捜していたところ， 2階の北側ワイン ダー配電盤と，配電盤の近くに停車しているバ ッテリーフォークリフトの間に倒れている被災者を発見した. 直ちに，消防署，警察署，主任技術者に連絡した.
2時 20分，救急車とパトカーが到着，被災者 は病院に移送されたが，既に死亡しており，感 電即死と診断され，死亡推定時刻は 20時頃と判 断された.
2時 40分，一度帰宅した主任技術者が現場 に到着し，警察官とともに事故調査を行い，原 因が判明して唖然とした.
事故発生機器
事故原因は，バッテリーフォークリフトにあったが，感電事故発生が必然的であるように配線されていることを発見し，その原因を徹底的に追求した結果，次のようなことが明らかにな った.
このフォークリフトは，バッテリーを積載しており，その充電用電源は，単相 100Vおよび 200Vの両用であった。
5月 24日に，フォークリフト修理業者に整備を依頼したが，その際，修理業者に対して，整 備終了後は今回事故が発生した現場へ搬入するよう指示してあった.
4日後の 5月 28日に，整備を終えて，事故現場へ搬入されたが，その時，修理業者は，フォ ークリフトのバッテリー充電用に使うコンセン ト回路がなかったので，予備回路としてあった 分岐用開閉器に，充電用 ビニルキャプタイ ヤケーブルを直付けし，他端に差込みプラグを取付 けた(電気設備技術基準違反). また，充電用ビニルキャブタイヤケープルは，配電盤に設置された開閉器の下部において，配 電盤を貫通して裏面に回り，サドルを用いて固定されていた. ビニルキャプタイヤケーブルは，フォークリフトが走行作業中，すなわち，充電に使用しな い間は，配電盤支柱に設けられた簡単なフック 状の引っ掛け金具に吊しておくようになってい た.
このような配線をした結果，結線状態は第 3 図のようになり，このキャプタイヤケープルを フォークリフトの器具用コンセントに接続すると，フォークリフトの金属製外箱全体が接地線 を介して 200V電源で充電される仕組みとな ってしまっていることがわかった.
このフォークリフトの外箱は三相 200V電 源 の T相に接続されるが，この回路の電源側 変圧器の第二種接地は S相に施されていた.
このような状態のまま， 5月 28日から事故発 生当日の 9月 30日まで使用されてきたもので あった.
この間にも，当然，異常が認め られたはずだ が，その報告もなく，修理の要請も出された様 子がないことについて，選任されたばかりの電 気主任技術者は不思議としかいいようがなかっ た.
フォークリフトの使用時間は， 1日平均４間程度であり，使用後は必ず充電するように定められており，被災者は定められたとおりの作 業をして被災したものであった.
事故の原因
事故発生直前まで，製品移動作業を実施している被災者を，他の作業者が目撃しており，作 業終了ののち，使用した フ ォーグリフトに充電 用ビニルキャプタイヤケー プルを接続した直 後，充電されたフォー ク リフト本体と，接地さ れた建屋柱(配電盤の支柱を兼ねている)に肩 または腕が触れ，感電転倒し，さ らに転倒後に， フォー ク リフト本体下部と配電盤支柱との間に 挟まれ，感電死したものと推測された.
事故発生機器の定格が，単相用となっている のに，修理業者が現場へ搬入する 際，定格も 確認せず，内部配線の状態も知らないまま，安 易に三相 200V回路に接続するような電源工 事を実施したこと が，事故発生の直接原因であ る.
しかし， リフト修理業者が納品してきた際， 機器の整備状況や電源供給工事の施工状態を確認しなかった電気主任技術者の怠慢にも原因があるといわなければな らない.
さらに， 4カ月余りの間，この状態を放置しておいたことから見て，日常の巡視点検も実施し ていないものと思われる.電気主任技術者にこ そ，より主要な原因があるというべきであろう.
事故再発の防止対策
就任後間もない電気主任技術者は，前任者の 誤りをくり返さないため，直ちにすべてのフォ ークリフトを点検した.
その結果，単相用機器は当該機器 1台だけで あり，他はすべて三相 200V用機器であること が判断し，誤使用を避けるため，即刻，当該機器を使用禁止とした. また，移動電線として使用されていた三心ビニルキャプタイヤケーブルをすべて廃止し，四 心ゴムキャプタイヤケーブルに変更し，フォー クリフト本体のアースが取付けられるようにし た.
さらに，キャプタイヤケーブルが開閉器に直 付けされていたものを改め， 3PlEコンセント を取付け，電線接続は差込み接続器によることとした . あわせて，バッテリーフォークリフト充電回路 の す べ て に 漏 電 遮 断 器 を 設 置 し た .
他の電気工作物についても総点検を行い，改 修工事を実施したが，外注工事については，作 業時の立ち合いを厳格に守り，終了後の点検・検査は，電気主任技術者がみずか ら当たること とした.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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