事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
事故が発生した事業場は，製紙工場である.その製品検査 室の窓枠を拡げるための工事を建設会社に発注
した.その際，既設クーラの電源配管がちょうど当たるので，電源配管の移設工事も電気工事 会社に発注した.
工事を依頼された電気工事会社は，事故前日 の 7月 2日，新ルートの電源配管および通線工 事を終了し，翌日の 7月 3日，16時 30分から電 源の切替作業に入ることを工場の電気担当者と 打合せをした。
7月 3日，電気工事会社の 2名は，他の工事を 実施してきた後， 16時 15分に作業現場に入っ た.
工事責任者は，工事内容を説明し，電源ケー ブルを検電して電源は活きていることを作業者 に告げた.
工事責任者は，当事業場の電気担当者がくる までの間は，電源の切替えをしないように作業者に指示をした.
作業者は，事業場の電気担当者がくるまでの間，時間があるので，クーラ北側の不用配管の 撤去を始めた.同時に工事責任者も，クーラ南 側の配管サボートを外し始めた.
16時 30分頃，突然，悲鳴を聞き工事責任者が クーラ北側を見ると，作業者が組立足場と損紙 プレス機を足場がわりにして，立った姿勢で感電していた. 工事責任者は直ちに，作業者の所へ駆けより，ペンチを払い落として感電か ら開放した. すぐに応急処置を始めたが， 一人ではだめだと思い，電気担当者の控室へ急行した. 急報を受けた電気担当者 4人は，救急車の手 配をすると共に現場へ急行し，救急車のくるまでの間，人工呼吸を続け，救急車の到着を待っ た.
16時 49分頃，救急車が到着し，病院へ移送し た が ， 17 時 0 0 分 ， 電 笙 傷 に よ る シ ョ ッ ク で 死 亡 した.
事故の原因
被害者は，電気担当者がくるまでの間，切替 作業をしないように指示をされていたにもかか わらず，配管の撤去を終了した後，足場に登り， 活線状態で左手にケーブル接続端を持ち，右手 に持った電工ペンチで切断してしまった
また，被害者は，絶縁手袋を着用せず，絶縁 ペン チを使用していたが，絶縁ゴムの先端部分がすり切れており，金属部分が露出していた.
事故再発の防止対策
(1) 事故防止対策研修会に請負業者を月 1回参加させ，活線作業時における安全意識，安 全レベルの高揚を図ることにした.
(2) 腰道具類の自主点検の撤底をチェ ック リストで月 1回報告させ，確認をすることにより工具不良による事故の絶無を図ることにした
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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