事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
事故の当日，被害者は昼休みの後，ゴム加工のため 3号押出機(三相 20V分巻電動機)を 運転操作していた 13時 20分頃，機械が停止し たので約 5m離れた東側壁面に設置してあるカ バー付手元開閉器を調査したところ， つ め 付 ヒューズが溶断していた.
早速、つめ付ヒューズを取替え， ヒューズカバーを開い たまま開閉器を投入し，機械の作動を観察して いた.
13時 30分頃， 機械の作動正常を確認したの で，通電状態のままヒューズカバーを閉じよう としたとき感電負傷をお い，手元開閉器は短絡し電源側の刃形開閉器(電気室内)の筒形ヒュ ーズ 1本が溶断した.被害者は手元開閉器短絡 により発生したアーク熱と感電により，顔面火 傷，右手人さし指 ，左手人さし 指，左手中指に 電 撃 負 傷 し た .
被害電気工作物のカバー付開閉器と筒形ヒュ ーズは，電気工事店に依頼して取替え， 15時頃 復旧，操業を開始した
事故の原因
感 電 時 の 状 況 は ，目撃者がいなく本人の 記憶がないので不明確であるが，被害状況から被害者はヒューズカバーを閉じる際，右手に持ったドライバーの先端がヒューズに接触し感電，手元開閉器を短絡させたものと推定される
事故の原因としては，状況から判断すると，電気関係作業の経験のないものが安易にヒュー ズ取替作業を実施したこと，そのためヒューズ 取替作業終了後ヒューズカバーをしない不完全な状態のまま開閉器を投入した(作業の順序として， ヒューズカバーを取付け後，開閉器を投入する)こと，活線状態でヒューズカバーを 取付ける際，素手で行ったこと，等が重なった ためと考えられる. ヒューズ取替作業を電気関 係者以外が見よう見まねで実施した際に起きた 事故例である.
事故再発の防止対策
事故の再発防止対策としては，次のようなことが挙げられる.
(1) 自家用電気工作物設置者あるいは電気保安責任者(電気主任技術者，委託管理技術者 等)は，電気関係者以外が電気関係の作業を実 施しないよう十分周知徹底しておくこと.
(2)作業者には， 10V,20Vの低圧作 業であっても，安易な気持ちで実施しないよう 再認識させること.
人身事故時の主任技術者の任務
感電による人身事故が発生し，被害者が高圧充電部に接近している場合，架空線引込の需要 家の場合には GR付 PAS(気中開閉器)などで，地中線引込の需要家の場合には 高圧キャビネットのピラージスコ ンの開放によって系統から分離したことを確認しなければな らな い. その後，接地用器具を取付け，救助活動の安全を確保した後でなければ，救急車の救急隊員 も近づけてはならない.救急隊員の安全を確保することも，主任技術者の任務である.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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