事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
当需要家では，電気料金節約のため，各部 門の電力量の管理用に，モニタ配線工事を工事 業者に発注していた.
事故の当日， 9時より主任技術者代務者の立 合いのもとで(主任技術者が出張中のため)， エ 事業者 5名が作業を開始した.
15時 30分，受電盤内の計器用変成器に配線 を行うため，受電用真空遮断器，断路器を開放 し，工事用接地線を取付けて配線を行った.
工事終了後， 17時 19分，接地線を取外し，断 路器を投入した.
17時 20分，真空遮断器を投入したところ，異 音とともに計器用変成器が煙を出し，三相短絡 を起こした.同時に電力会社の GSR(異相地絡継電器)が動作し，波及事故が発生した. 17時 25分，東京電力(株)に事故点は当所だと 連絡した.
17時 35分，電力会社の係員が到着し，事 故原因が確認され，需要家分岐用の柱上気中区 分開閉器が開放された.17時 58分，配電線は復旧した.
6月 7日， 3時 30分，事故で損傷のあった計器用変成器 2台を取替え，耐圧試験等を行い， 異常がないことを確認して受電，自家用側が復旧した.
事故の原因
電カモニタ用の配線は，計器用変圧器の二次側 (10V)に接続すべきところを，誤って一次 側に (660V)接続して通電したため発生した
事故再発の防止対策
波及事故を防止するため，構内 1号柱上に地 絡保護装置付気中区分開閉器を取付けることにした.
今回の工事では，作業前に打合せ等を行わず，いきなり作業を行い，また主任技術者は不在で， かつ主任技術者の代務者も，工事業者を信頼し すぎて厳密に確認をせず通電したことによって発生した.今後は，作業を開始する前に，電気 主任技術者，代務者，工事業者の 三者で，工事 内容の技術的詳細内容の説明を行い， 三者が確 認のうえで工事に着手することにした.
また，受電室内の電気工事を行う場合には，工事終了時に，第三者(電気保安協会)に確認を受け，立合いの上，遮断器を投入するこ とにした.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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