事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような
体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
年 1回の定期点検実施のため，電気主任技術 者の監督のもとで，電気工事業者の作業員 6名 で作業分担を行った.
(1) 測定機器の準備: 1名
(2) 屋外において発電機の 準備: 2名
(3) 受電室において電気機器および配線の清掃: 3名(作業責任者含む) 受電室の清掃に当たる 3名は，電気主任技術者の監視のもとで，打合せ通り作業手順を進めた.
1 受電盤の地絡継電器 (GR)の試験用押ボタンにて，受電用 主遮断器の完全 遮 断 動 作 を 確認し，作業責任者が復唱し て，再確認を行っ た.
2 受電用区分断路器を開放し， 再び作業責 任者が復唱し再確認した.
3 作業責任者が変圧器プ ッシングにおい て 検電し，無電圧を確認した
4 受電用遮断器の電源側，負荷側のブッシングにて接地後，接地線を取付けた. 以上の作業を終了した時点で，電気主任技術 者は，受電用区分断路器の地点において，作業者3名に対し，次のような注意事項を伝達した. 「受電用区分断路器の刃受側，すなわち電源側 までは， 6kV充電のままであるから，絶対に近づかぬよう注意すること」口頭による注意喚起とともに，指でさし示し た.
電気設備背面の PC, 高 圧 母線がいしの清掃作業を始めたが， 背面の変圧器地点 は 危 険性が高いため，作業責任者が自ら行い，他の2名の作業者には， 分岐版地点の清掃を行う ように作業責任者が指示した
3名は，変圧器の上に乗って作業していた. 作業責任者は 変圧器地点の PC清掃を実施していた が， し ば ら く し て 「 ビ ー 」 と い う 放 電 音 と ともに，仰向けに倒れた. (D)点で監視していた電気主任技術者は，他の作業者を監視していたため，事故時の状況は見ていなかった.
火傷状態から判断すると，がいし清掃にかか るため，身体を移動した時，足を変圧器上部か ら踏みはずして平衡を失い， とっさに左手は フレームパイプをつかみ，右手は第 1図(b)の (E)点の断路器電源側に接触し，感電したもの と考えられる.
事故の原因
定期点検時に，受電室内を完全な無電圧状態にしなかったことが原因である.
事故再発の防止対策
この事例では，電力会社に対して，引込用柱上開閉器の開放操作を依頼 しなかったことが，根本的 な誤りである.
定期点検時は，受電室内 を完全な無電圧状態にする ことが原則である.やむなく，部分的に通電状態にし なければならない必然的な理 由 が あ る 場 合 に は ， 通 電 部分は十分に保設し，作業者が間違いをおかしても感電 しないような対策をとる べきである通りいっぺんの注意事項 伝達と作業監視だけでは十 分とはいえないしかも， このケースでは，充電状態 にしておくべき理由は，何 もないのである.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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