事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故や、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
被害者 Nは平常の設備監視勤務につき，前の時間帯勤務者との引継ぎを終了後、ビル内見廻り巡回のため，管 理室を出た.エレベータにより屋上へ行き巡回 に入った.当日は， 小雨が降って おり，巡回時，屋上受電設備および屋上床面は 濡れていた.
被害者 Nが屋上より点検巡回に入り，屋上受 電キュービクル内電力董計の検針を実施した 後，なぜか内部の目視点検を思いつき，検針の ために持参していた屋上受電キュービクルの鍵 により横の扉を開けた.左手で PT取付用アン グルの左端をつかみ，キュービクルの床フレー ム端に足をかけ，のび上がって内部を見ようと
した時，足を踏み外し，前のめり状態となった. その際に右手が PT取付用フレーム内に入り， 濡れた作業服の右手袖の部分が PTの一次側ヒ ューズの端子と PT取付用ア ングルの間に接触 し，アー クを発生させ，地絡短絡事故となった
本受電設備の高圧地絡継電器が動作したが， 遮断器の電源側事故のため，電力会社の配電線 を停止させる波及事故に至 った.
事故発生時，アークを浴びたが，被害者 Nは自力で脱出し，事故発生を地下 2階管理室の職 員 Sに連絡した.主任技術者は出張中であり， 職員 Sは，被害者 Nが右手と顔面に熱傷を受 けていたので，直ちに管理室に収容し，救急車 を要請するとともに電力会社への連絡を行っ た.
事故の原因
被害者 N は，ボイラ，アーク溶接等の取扱い の経験はあるが，電気関係作業経験は全くなか った.それにもかかわらず，当初予定の積算電 力量計の検針の後，無許可で予定外の思いつき 内部目視点検作業を行ったことが事故につなが った.何の目的で目視点検を行ったかは明らか でないが，高圧機器等の取扱いの経験のないも のが，小雨の降った日に屋上受電キュービクル の内部目視点検をしようとしたのは，無暴な行 為であろう.
また，事故発生箇所である受電盤側面には， 取扱者が高圧機器の露出した充里部分に容易に 触れることのないよう，防護用アクリル板等の 対策も施してなか った.このことも被害者 Nが 思いつき内部点検を安易に行ってしまったこと に関係すると考えられる.服装は作業服上下， 安全靴を着用していたが，作業用手袋および作 業帽は身につけていなかった.しかし，被害が アークによる右手，顔面の熱傷だけで済んだのが不幸中の幸いだった.
事故再発の防止対策
再発防止対策としては，次のようなことがあげられる.
(1) 設備管理の職員に対する業務内容，作業範囲を明確にしたうえ，作業安全指針をつく り，職員への研修教育を行う.
(2) 受電キュービクルの鍵の持ち出し時には，主任技術者の許可と鍵の管理台帳への記帳により管理を徹底する.
(3) キュービクルのドアを開いた時，高圧機器の充電露出部分に ついては，容易に触れな いような防護用アクリル板を取付ける.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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