事故事例の目的としては、事故の再発防止・未然防止を目的として、現場で発生した事故、ヒヤリ・ハット等の情報を収集・活用し、対策を講じることができます。
ハインリッヒの法則では、１件の重大な事故・災害の背後には２９の軽微な事故があり、その背景には「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような３００の出来事が存在するといわれています。
大事故は、偶発的に起こるものではありません。日常の「ヒヤリとする体験」や「ハッとする出来事」は、いずれ大きな事故につながる前兆であることを理解し、このような体験や出来事があった場合はそのままにせず、何らかの対策を講じておく必要があります。
また、日頃からヒヤリ・ハット事例を記録し、事例を出し合い共有することもリスクマネジメントの観点からは大切なことです。
作業者が、現場の安全を確保するためには、どのような事故が発生しているかを知ることが大切で継続的に情報収集することが重要です。
事故の状況
当事業場は，鋼材成型工場であり，前月の定 期点検についても異常は認められなかった.
13時 09分，電力会社の GSR(異相地絡継電器 ) が 動 作 し ， 事 業 場 付 近 一 帯 が 停 電 と な っ た . 直ちに，電力会社の係員が事故調査を行っていたが，事故点が自然復旧したので， 分，配電線を復旧した.
14時 15分，当事業場の連絡責任者が，「停電 しているので調査してほしい.」と電気保安協会に連絡をいれた.
14時 40分，保安協会職員 2名が，現場に到着した.調査の結果，受電用断路器 R相の負荷側リード線が溶断しているとともに，周囲にアーク痕 跡があり，断路器下部の PCT(電力需給計器用 変成器)の上に鳩が死んでいた.
以上のことから，当事業場が波及事故の原因 である旨を電力会社へ連絡し，引込開閉器の開放を依頼した.
15時 10分頃電力会社の係員が現地に到着し，当事業場の引込開閉器を開放した.
16 時 0 0 分、ア ー クに よ り 溶 断 し た 断 路 器 の 負荷側リード線と支持物の取替工事に着手した. 取替工事の終了後，絶縁抵抗測定および絶縁耐力試験を実施し，異常がないことを確認し，19時32分，本復旧となった.
事故の原因
工場内に侵入した鳩が，たまたま金属ダクト開 口 部 内 (GL よ り 約 8 m 上 部 ) よ り落下し，ピットヒューム管を 経てキュービクル内に入り，断路器負荷側端子 に接触し，地路，短絡事故になったものと思われる
事故再発の防止対策
(1) 金属ダクト上部の開口部にふたをかぶせるとともに，ピット内のヒューム管開口部分 に砂を入れ，鳥獣類が侵入しないように改修す ることとした.
(2) 構内 1号柱上に地絡保護装置付区分開 閉器を取付けることとした.
火災事故時の対応
受電室の火災の場合は，受電用遮断器と区分 開閉器またはヒ ゚ラージスコン，あるいは引込柱 上の PAS(柱上気中開閉器)を開放して，初期消火 に当たる.
電源開放が困難な場合には，二酸化炭素，ハ ロゲン化物，粉末消火器など， C火災用の消火器 で感電しない位置から，初期消火に努める.
負荷設備の火災の場合は，分電盤または配電 盤で，火災発生部分に至る回路のみ開放して， 初期消火を行う.
むやみに，受電用遮断器を開放すると，消火 栓ポンプ，スプリンクラー，排煙設備などを停 止させ，消火活動を困難にするだけでなく，照 明が消えて，避難誘導に支障をきたす.その結 果として， 10人を超す犠性者を出した例もあ る.
まとめ
作業者が現場で発生した事故情報、ヒヤリ・ハット情報を適切に収集し、組織的に事故防止のための対策を推進した場合、事故件数の減少や利用者からの信頼・評判の向上の効果が期待できます。
使用する設備・工具については、正しい使用方法と内在する危険性について理解させ、事故が起きないよう常に注意して使用するよう情報を共有しましょう。
働く人の安全を守るために有用な情報を掲載し、職場の安全活動を応援します。
働く人、家族、企業が元気になる現場を創りましょう。
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